COMPETENCIA MATEMATICA ERNESTO PAENZA

 

INSCRIPCION 2005

del 10 de Julio al 20 de Agosto

 

Todos los concursantes   compitan o no en pareja   deben completar este formulario

 

TODOS LOS CAMPOS SON OBLIGATORIOS SALVO LOS COMENTARIOS

 

UNIVERSIDAD:      (si no corresponde deje un espacio)
FACULTAD:      (si no corresponde deje un espacio)
INSTITUCION:      (si no corresponde deje un espacio)

Apellido:   
Nombres:   

Fecha de nacimiento:       (dd/mm/aaaa)
DNI:   
Domicilio:   
Localidad:   
Provincia:       (si no corresponde deje un espacio)
País:   
Teléfono:       (indicar códigos de área)
e-mail:   

Carrera:   
Número de materias aprobadas:   
Modalidad de competición:  
Individual
En pareja      Compite con:   
                                                       (si no corresponde deje un espacio)

Participa por primera vez?: Sí
No     Cuántas veces participó?:
                                                               (si no corresponde deje un espacio)
Cómo se enteró de esta Competencia?:   
Comentarios:  

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